WEB問診票いずみ歯科矯正歯科/初診問診票

この問診票は、患者様が矯正治療を開始するにあたって診断や治療方針をたてるための大切な資料となりますので、できるだけ詳しくご記入ください。

• WEB問診票は、予めお電話またはWeb予約でのご予約が確定した方を対象としております。
• WEB問診票のご利用にはご予約済みの「お名前」と「来院日時」の入力が必要です。ご利用の前にお電話または Web予約にて来院のご予約をお願いいたします。 Web予約にて予約された方は、当院スタッフからのご連絡にて来院日時が確定してからご記入ください。
• Web問診票と同じ内容のPDFファイルをこちらからダウンロードして印刷後にご記入もできます。事前にご記入いただき、来院時にご持参ください。